(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres właściwego zarządcy drogi)	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii I i       wypisów
	(liczba)
na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy*)	
Wnioskodawca:      	
(imię i nazwisko / nazwa)	
Adres:      	
Nr tel.:      , nr faksu:      	
NIP**)      , REGON**)      	
PESEL**)      	
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:	
od       do      	
po drodze:      	
(wpisać kategorię, numer drogi lub nazwę ulicy w miejscowości oraz odcinek drogi)	
     	
pojazdu nienormatywnego (lub pojazdów nienormatywnych w liczbie      ), którego
(których):	
1)	wymiary oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych;
2)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych przewidzianych dla dróg, po których
mogą się poruszać pojazdy o dopuszczalnym nacisku pojedynczej osi napędowej do
11,5 t,	
w celu umożliwienia dojazdu do/z*):      	
	(wskazać miejsce, np. zakład pracy, posesja lub inny obiekt)	
     	
dla podmiotu:      	
(nazwa)	
adres:      	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu:      	
	(imię i nazwisko, tel.)	
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia	
	....................................................................................	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)	
*)	Niepotrzebne skreślić.	
**)	O ile nadano.